在医院的日常诊疗过程中，患者身份的准确识别是确保医疗安全的基本前提。然而，错误将病人姓名写错的情况仍时有发生，这类不良事件不仅可能导致错误的检查、错误的用药，还可能引发法律纠纷和患者信任危机。本文通过对近期某院发生的病人名字写错事件进行系统回顾，结合根因分析（RCA）方法，探讨导致名字错误的常见环节，包括信息录入时的手误、医护人员在电子病历系统中选错患者、跨部门转诊时信息对接失误等。进一步分析显示，这类错误往往与工作流程设计不合理、人员培训不足以及缺乏有效的身份核对机制有关。错误发生后，院方立即启动应急预案，重新核对患者信息，确保受影响的患者及时接受正确的诊疗，并通过内部讨论形成整改建议，如实行双向核对制度、引入条码或二维码扫描技术、加强新员工入职培训以及建立错误报告与反馈闭环等。此外，研究表明每万次入院中约有1至2例姓名录入错误，导致的额外费用可达数千美元，且可能增加医疗纠纷的风险。因此，提升信息化水平、采用电子签名、条码腕带等辅助手段，并强化医务人员对患者身份识别的培训，能显著降低名字写错的发生率。本文旨在提醒广大医务工作者，即使是看似微小的姓名写错，也可能隐藏系统性风险，只有从制度、技术和人员三方面持续改进，才能最大程度降低不良事件的发生率，保障患者安全。希望各医疗机构以此为鉴，完善制度、强化培训，共同营造更安全的就医环境。通过持续的质量改进，进一步降低因姓名错误导致的潜在风险。

病人名字写错的不良事件分析